Czy moje dziecko z tego wyrośnie ?

Alergia na białka mleka krowiego (ABMK) występuje najczęściej u niemowląt i małych dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym i dotyczy ok.4%-8% dzieci w tym wieku. Dzieci karmione  wyłącznie piersią chorują znacznie rzadziej. ABMK jest definiowana jako niepożądana reakcja o podłożu immunologicznym w odpowiedzi na spożyty pokarm zawierający białka mleka krowiego, w odróżnieniu do nietolerancji białek  mleka krowiego, która ma podłoże nieimmunologiczne. Ujawnianie się objawów alergii pokarmowej w okresie niemowlęcym u predysponowanych genetycznie dzieci wiąże się z fizjologiczną niedojrzałością mechanizmów odpornościowych oraz niedojrzałością barier ochronnych przewodu pokarmowego.

Mleko krowie zawiera białka, które mogą wywołać reakcje alergiczne. Pierwszoplanową rolę – znaczenie kliniczne –  przypisuje się dwóm grupom białek mleka krowiego: białkom kazeiny i serwatki. Najczęściej ABMK manifestuje się postacią skórną, na drugim miejscu występuje postać związana z przewodem pokarmowym a najrzadziej postać związana z układem oddechowym. Często występują postacie mieszane np. manifestacja skórna i manifestacja związana z przewodem pokarmowym.

Reakcje wczesne  – natychmiastowe w postaci skórnej pojawiają sie w ciągu 2 godzin po spożyciu pokarmu zawierającego białka mleka, pod postacią pokrzywki lub/i obrzęku naczyniowo – ruchowego. Reakcje opóźnione występują zwykle po kilku godzinach lub/i kilku dniach pod postacią zmian wypryskowych charakterystycznych dla Atopowego Zapalenia Skóry ( AZS). Wiele badań wskazuje, że w patomechanizmie AZS, zwłaszcza u małych dzieci, ważną rolę odgrywa alergia pokarmowa.

U 45% dzieci chorujących na AZS pierwsze objawy pojawiają się przed 6 mż a 60% przed ukończeniem 1 rż. AZS jest bardzo często pierwszą manifestacją kliniczną choroby alergicznej, często po kilku latach u tych dzieci występują objawy alergicznego nieżytu nosa lub/i astmy. Proces  ten nazywamy  „marszem alergicznym”.

Lokalizacja procesu alergicznego (manifestacja kliniczna) oraz mechanizm immunologiczny rzutują na ciężkość przebiegu klinicznego, zawsze wykazują indywidualne zróżnicowanie i podlegają zmianom związanym z wiekiem dziecka.

Skoro jeden czynnik, czyli białka mleka krowiego wywołuje różnorodne objawy to nasuwa się pytanie, w jaki sposób rodzice współpracujący z lekarzem mogą nabrać podejrzenia, że ich dziecko jest uczulone na białka mleka krowiego?

Ideałem byłoby posiadanie  takiego testu, który jednoznacznie mógłby potwierdzić lub wykluczyć ABMK. Jednak w tym przypadku droga jest bardziej skomplikowana. Na podstawie szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego lekarz  podejrzewa alergię na białka mleka krowiego, po czym zaleca wyeliminowanie z jadłospisu szkodliwego białka – dieta eliminacyjno – zwiadowcza. Próba ta polega na całkowitym wyeliminowaniu z diety białek mleka krowiego w zależności od objawów na okres od kilku dni do kilku tygodni. Jeśli eliminacja przynosi rezultaty, czyli objawy chorobowe znikają lub ulegają wygaszeniu, należy ponownie wprowadzić białka mleka krowiego do jadłospisu (prowokacja) wg ustalonego z lekarzem schematu. Jeśli objawy, które były poprzednio wracają, nabieramy pewności, że  istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy dietą zawierającą białka mleka krowiego a objawami skórnymi. Zwykle w takiej sytuacji lekarz stara się ustalić mechanizm immunologiczny oraz odpowiedzieć na pytanie: czy manifestacja kliniczna dotyczy tylko skóry.

Znamy 4 mechanizmy immunologiczne odpowiedzialne za wywoływanie różnorodnych objawów alergii. I – mechanizm nazywany IgE – zależnym, oraz II, III i IV –  nazywanym mechanizmem IgE – niezalażnym. ABMK może mieć mechanizm IgE – zależny, IgE – niezależny lub mieszany (równocześnie IgE – zależny i IgE – niezależny). W diagnostyce alergii na białka mleka krowiego możemy wykrywać wyłącznie mechanizm IgE –  zależny. Praktyczne zastosowanie ma oznaczanie  specyficznych przeciwciał klasie IgE  lub testy skórne. Wykonywanie testów skórnych jest często niemożliwe z powodu rozległości i nasilenia objawów AZS lub innych trudności technicznych. Poziom całkowitego IgE w organizmie dziecka ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. W materiałach reklamowych można znaleźć informację  na temat diagnostyki IgE – niezależnych mechanizmów alergii a więc możliwość diagnostyki mechanizmu  II, III, IV.

Na obecnym etapie wiedzy nie ma wiarygodnej metody diagnostycznej potwierdzającej mechanizm IgE – niezależny alergii na pokarmy. Oznaczanie np. IgG na pokarmy, oznaczanie reakcji cytotoksycznych, kompleksów immunologicznych, reakcji komórkowych to badania całkowicie nieprzydatne w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej!!!!

 Nie ma żadnego testu, który mógłby potwierdzić w 100%, że pacjent jest uczulony na białka mleka krowiego. Podwyższony poziom specyficznych IgE nie wyklucza bowiem dobrej tolerancji białek mleka krowiego. Każdy dodatni test krwi czy test skórny musi być  potwierdzony próbą eliminacji i prowokacji. W przypadku podejrzenia reakcji wstrząsowych (anafilaktycznych) prowokacji wykonywać nie wolno. Decyzję o wykonaniu prowokacji w warunkach domowych lub pod nadzorem lekarza powinien podjąć alergolog prowadzący diagnostykę.

Spożywany pokarm należy uznać za jedyną przyczynę choroby np. AZS tylko wtedy, gdy w wyniku jego eliminacji z diety ustępują objawy kliniczne lub znacznie zmniejsza się ich nasilenie, a ponowne wprowadzenie powoduje nawrót takich samych objawów. Wdrożenie diety eliminacyjnej powinno być uzasadnione: potwierdzone wywiadem, obrazem klinicznym, wykonanymi testami (w zależności od wskazań)  oraz próbami prowokacji. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko nieuzasadnionego wprowadzenia diety eliminacyjnej. Zdolność nabywania tolerancji ( wyrastanie z alergii na mleko krowie) ma związek z mechanizmem nadwrażliwości na pokarm. Dzieci reagujące mechanizmem IgE – niezależnym nabywają tolerancji wcześniej niż te, u których występuje mechanizm IgE – zależny. Podstawą leczenia jest dieta eliminacyjna trwająca od 12 do 24 miesięcy i dłużej w zależności od mechanizmu alergii oraz manifestacji klinicznej. Zakres tej diety oraz czas trwania musi być bardzo zindywidualizowany tak, aby nie prowadziła  do innych schorzeń związanych z niedoborami pokarmowymi. Dieta eliminacyjna powinna być zakończona ponowną prowokacją. Jeżeli prowokacja (czasem może to być przypadkowe spożycie) wypada  znów dodatnio, czyli objawy chorobowe wracają, albo pojawiają się inne objawy sugerujące związek ze spożytym pokarmem, wtedy lekarz zaleca przedłużenie diety o następne 6 lub 12 miesięcy, bądź w sytuacjach wątpliwych zaleca powtórzenie  prowokacji. Aby leczenie było skuteczne, należy całkowicie wyeliminować alergen białka mleka krowiego tak, aby organizm dziecka zablokował („zapomniał”)  reakcję alergiczną. Jeżeli matka karmiąca piersią decyduje się na radykalną dietę eliminując z niej białka mleka krowiego, powinna zbilansować dietę w porozumieniu z lekarzem wzbogacając ją o preparaty wapniowe i witaminy. Dzieci karmione sztucznie powinny otrzymywać mieszanki mlekozastępcze. Wybór mieszanki mlekozastępczej jest zdecydowanie uzależniony od przebiegu choroby.  Większość dzieci z ABMK wyrasta do 3 -5 roku życia. U niewielkiego odsetka  dzieci ABMK  pozostaje nawet na całe życie. Leczenie w zdecydowanej większości kończy się sukcesem czyli tolerancją białka mleka krowiego a tym samym ustąpieniem objawów. Najnowsze wyniki badań  wskazują, że probiotyki  czyli pożyteczne bakterie mają wpływ na tolerancję lub alergię na pokarm. Wiemy, że poród naturalny a także karmienie piersią  przez  co najmniej 6  pierwszych miesięcy mają korzystny wpływ  na prawidłowy rozwój flory jelitowej – mikrobioty. Mikrobiota jelitowa pomaga przyswajać składniki odżywcze z jedzenia oraz produkuje witaminy i wzmacnia system odpornościowy. Prawdopodobnie gdy dochodzi do zaburzenia mikrobioty, ma to poważne konsekwencje, które rozciągają się daleko poza jelita – wpływają one na ryzyko m.in. stanów zapalnych jelit, chorób metabolicznych i  otyłości.