Leczenie mieszanką elementarną


Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski.
Elementarne mieszanki mlekozastępcze – postępowanie praktyczne.
Odpowiedzi na pytania ankiety.
Wszelkie prawa zastrzeżone.
 
Pytanie 1. Kiedy zaleca się zmianę mieszanki elementarnej NEOCATE LCP na mieszankę NEOCATE Advance.
 
Charakteryzując skład jakościowy i ilościowy mieszanek elementarnych oraz ich właściwości biologiczne, producent preparatów z grupy NEOCATE przewidział ich zastosowanie lecznicze i odżywcze u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego lub alergią wielopokarmową, uwzględniając wiek chorego. W okresie niemowlęcym zaleca się tym chorym stosowanie elementarnej mieszanki mlekozastępczej NEOCATE LCP, a dzieciom w wieku powyżej 1. roku życia zaleca się stosowanie mieszanki NEOCATE Advance. To wskazanie wiekowe wynika głównie z niedoskonałej sprawności przewodu pokarmowego niemowlęcia, zarówno w zakresie procesów trawienia i wchłaniania, jak i „nieszczelnej” bariery śluzówkowej przewodu pokarmowego, co szczególnie dotyczy chorych z alergią pokarmową.
Eastham EJ i wsp., Walker WA i wsp., Powell GK i wsp. oraz inni autorzy, wskazują, predyspozycji genetycznej do atopii/alergii - istnieją trzy główne przyczyny prowadzące do nadwrażliwości na pokarmy w wieku niemowlęcym:
 
  • niedojrzałość bariery anatomicznej i immunologicznej błony śluzowej przewodu pokarmowego, która nie zabezpiecza dostatecznie organizmu dziecka przed działaniem czynników chorobotwórczych
  • duże obciążenie organizmu niemowlęcia spożyciem różnych białek pokarmowych, stanowiących potencjalne źródła antygenów/alergenów (np. białka mleka krowiego, białka soi, częściowo zhydrolizowane białka kazeiny lub białka serwatkowe)
  • występowanie zaburzeń, prowadzących do zwiększonej przepuszczalności (permeability) natywnych białek pokarmowych przez barierę śluzówkową przewodu pokarmowego do krążenia systemowego i limfatycznego np. wcześniactwo, niedożywienie wewnątrzmaciczne, infekcje przewodu pokarmowego, refluks żołądkowo-przełykowy, nieswoiste zapalenia jelit. Natywne białka pokarmowe są rozpoznawane przez lokalny układ immunologiczny błony śluzowej jako potencjalne alergeny. Wywołują one proces zapalenia alergicznego, prowadzący do lokalnej alergizacji przewodu pokarmowego, a gdy przedostaną się do krążenia systemowego, wywołują i nasilają proces alergizacji ogólnoustrojowej u uczulanego pokarmem dziecka.
 
Eastham EJ, Lichauco T, Grady MI, et al. Antigenicity of infant formulas: role of immature intestine on protein permeability. J Pediatr 1978; 93: 561-4
Walker WA. Host defence mechanisms in the gastrointestinal tract. Pediatrics 1976; 57: 901-16.
Powell GK. Milk and spy-induced enterocolitis of infancy: clinical features and standardisation of challenge. J Pediatr 1978; 93: 533-60
Lake AM. Beyond hydrolysates: use of L-amino acid formula in resistant dietary protein-induced intestinal disease in infants. J Pediatr. 1997;131 (5): 658-60
Postać kliniczna alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej jest drugim kryterium doboru mieszanki elementarnej typu NEOCATE LCP lub Advance w leczeniu tych stanów chorobowych. Mieszanki te, podobnie jak inne mieszanki elementarne (Nutramigen Puramino, EleCare), są zarezerwowane do leczenia ciężkich postaci tego typu alergii.
Taką postacią w IgE-zależnej alergii pokarmowej jest wstrząs anafilaktyczny, występujący po spożyciu mieszanki mlecznej lub hydrolizatu białek mleka krowiego (kazeiny, białek serwatkowych). W przypadku wstrząsu u dziecka do 1. roku życia należy zastosować NEOCATE LCP. Według wskazań producenta mieszankę przygotowuje się jako 15% roztwór z wodą (3 miarki proszku na 100 ml wody), osmolalność preparatu wynosi 360 mOsmol/100ml. U dzieci powyżej 1 roku życia i starszych stosuje się wówczas NEOCATE Advance.
W alergii IgE-niezależnej postacią ciężką alergii jest - enterocolitis indukowane pokarmem z objawami wstrząsu anafilaktycznego (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome - FPIES). Najczęstszą przyczyną tej postaci choroby są: białka mleka krowiego lub soi. Leczniczo, w tym przypadku, należy u dziecka do 1. roku życia (uwzględniając kryterium wiekowe i osmolalność), zastosować mieszankę NEOCATE LCP o stężeniu 15%. Niekiedy może zachodzić konieczność czasowego obniżenia i tego stężenia mieszanki, ze względu na niepożądany efekt osmotyczny. Należy wówczas czasowo zmniejszyć ilość proszku np. do 2 miarek na 100 ml wody ( zastosować indywidualny dobór stężenia mieszanki). Podobna potrzeba obniżenia osmolalności może dotyczyć dzieci z enterocolitis w wieku powyżej 1. roku życia, demonstrujących niepożądany efekt osmotyczny .Można albo czasowo przedłużyć stosowanie mieszanki NEOCATE LCP, a w przypadku już wprowadzonego NEOCATE Advance podjąć próbę czasowego zmniejszenia stężenia z 25% np. do 12,5% (½ miarki na 100 ml wody).
W obydwu opisanych powyżej stanach wstrząsowych występujących, po spożyciu białek mleka krowiego, soi lub hydrolizatów białek mleka krowiego, należy dokonać natychmiast w żywieniu dziecka całkowitej zamiany dotychczas stosowanej mieszanki mlecznej lub mlekozastępczej - na wybraną mieszankę elementarną,
Inną formą kliniczną IgE-niezależnej alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej, w leczeniu której dobre efekty daje zastosowanie mieszanki elementarnej, są uporczywe objawy z główną manifestacją z przewodu pokarmowego:
 z górnej części przewodu pokarmowego są to uciążliwe objawy refluksu żołądkowo-przełykowego (ulewania, wymioty, odmowa przyjmowania posiłków ) lub objawy eozynofilowego zapalenia przełyku (zaburzenia połykania, dysfagia, napadowe bóle brzucha, niepokój; u starszych dzieci - dysfagia) z dolnej części przewodu pokarmowego są to: biegunki, domieszka krwi w stolcu, bóle brzucha, enteropatia, zaburzenia motoryki w postaci uporczywych zaparć, zespół krótkiego jelita.
 
Lecznicze zastosowanie właściwej mieszanki z grupy NEOCATE powinno się opierać na uwagach zamieszczonych powyżej.
Wskazaniem do leczniczego i odżywczego zastosowania mieszanki elementarnej są również objawy ogólnoustrojowe występujące na tle alergii pokarmowej lub alergii wielopokarmowej, które przejawiają się w formie niedożywienia lub zaburzenia przyrostu masy ciała i/lub długości oraz przewlekłej niedokrwistości z niedoboru żelaza niepoddającej się leczeniu substytucyjnemu preparatami Fe++.
Kolejną formą kliniczną ciężkiej postaci alergii pokarmowej może być atopowo zapalenie skóry powiązane przyczynowo z alergią na białka mleka krowiego i/lub inne pokarmy (alergia wielopokarmowa o mechanizmie patogenetycznym mieszanym IgE-zależnym lub IgE-niezależnym).
Mieszankę elementarną należy również zastosować u niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią z nasilającymi się systematycznie objawami alergicznymi lub zahamowaniem przyrostu masy ciała, które nie ustępują po zastosowaniu diety eliminacyjnej przez matkę.
 
Trzecim kryterium doboru mieszanki elementarnej w leczeniu wymienionych form klinicznych alergii pokarmowej jest tolerancja przez dziecko zaleconej smaku mieszanki. W przypadku nieakceptowania smaku mieszanki elementarnej jednego rodzaju, należy podjąć próbę zastosowanie innej mieszanki elementarnej; podobnie brak akceptacji smakowej mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy (eHF) jest wskazaniem klinicznym do zastosowania mieszanki elementarnej. Należy przy tym pamiętać, że mieszanki NEOCATE mają zastosowanie zależne od wieku chorego dziecka. Inną mieszanką elementarną dostępną na polskim rynku, którą stosuje się nie uwzględniając wieku chorego dziecka jest Nutramigen PURAMINO.
 
Pytanie 2. Jaki schemat postępowania stosuje się przy przejściu z NEOCATE LCP do NEOCATE Advance?
 
Poza wyjątkowymi stanami klinicznymi, jakimi są: wstrząs anafilaktyczny i FPIES, dobór właściwej mieszanki elementarnej odbywa się na zasadzie stopniowego zastępowania dotychczas stosowanej mieszanki mlekozastępczej - nową. Zamiany tej można dokonać wymieniając w ciągu dnia jeden z posiłków mlekozastępczych na posiłek przygotowany z nową mieszanka elementarną. Całkowitej wymiany preparatu można dokonać w ciągu 2-3 dni. Zasada ta może być zastosowana również przy dotychczas stosowanej mieszance NEOCATE LCP i wprowadzania po 1. roku życia u chorego dziecka- mieszanki NEOCATE Advance.
W przypadku odmowy przez dziecko przyjmowania nowej mieszanki elementarnej wprowadzanej do żywienia – można spróbować mieszania obydwu preparatów np. dodawanie jednej miarki mieszanki elementarnej NEOCATE LCP do mieszanki (hydrolizatu), stosowanej dotychczas. Następnie sukcesywnie zwiększać zawartości mieszanki elementarnej w posiłkach mlekozastępczych, aż do całkowitej zamiany preparatu mlekozastępczego (Bebilonu pepti 1DHA, 2DHA, czy Nutramigenu1 LGG. 2 LGG) - na mieszanką elementarną NEOCATE LCP.
Wprowadzanie do żywienia dziecka preparatu NEOCATE Advance można rozpocząć od wymiany jednego posiłku (mieszanki LCP na mieszankę Neocate Advance w pełnym stężeniu). Natomiast przy rozcieńczeniu Neocate Advance do stężenia 12,5% - takie żywienie należy prowadzić przez 2-3 dni. Przy dobrej tolerancji preparatu, przez kolejnych kilka dni należy podawać jedną mieszankę Neocate Advance już o pełnym stężeniu, a pozostałe posiłki przygotować z NEOCATE LCP. Sukcesywnie wymieniać posiłki z mieszanką dni przykładowy schemat zamiany mieszanki LCP na mieszankę Advance (wariant 1) 2 - 3 dni 2 - 3 dni 2 - 3 dni 2 - 3 dni całkowite żywienie Neocate ADVANCE dni przykładowy schemat zamiany mieszanki LCP na mieszankę Advance (wariant 2) 2 - 3 dni 2 - 3 dni 2 - 3 dni 2 - 3 dni 2 - 3 dni całkowite żywienie Neocate ADVANCE LEGENDA jeden posiłek Neocate LCP jeden posiłek Neocate ADVANCE w pełnym stężeniu (25%) jeden posiłek Neocate ADVANCE w stężeniu 12,5% LCP na posiłki z mieszanką Advance o pełnym stężeniu, aż do całkowitej zamiany preparatów.
 
Pytanie 3. Czy zdarza się zastosowanie NEOCATE Advance bez wcześniejszego zastosowania NEOCATE LCP?
 
Według odpowiedzi respondentów - 38% lekarzy stosowało u pacjentów NEOCATE Advance bez wcześniejszej podaży NEOCATE LCP, co prawdopodobnie wynikała z wieku leczonego dziecka z alergią na białka mleka krowiego.
Przy podjęciu decyzji o wprowadzeniu do leczenia dietetycznego dziecka mieszanki elementarnej, należy pamiętać o osmolalności przyrządzonego roztworu i o prawdopodobieństwie wystąpienia niepożądanego efektu (biegunka, bóle brzucha, wzdęcia). Jeśli takie dolegliwości wystąpiły - należy wykorzystać podane wyżej schematy etapowej zamiany dotychczas stosowanej mieszanki (eHF) na elementarną, celem szybkiego wyeliminowania niepożądanej reakcji popokarmowej.
 
Pytanie 4. Jaki schemat dawkowania stosuje się przy wprowadzaniu mieszanki elementarnej z grupy Neocate.
 
Wedługwiek dziecka (lata)zapotrzebowanie energetyczne kcal/kg m.c./ dobę0 -0,51000,5 - 1901,0 - 3,0804,0 - 6,0 757,0 - 9,065
przepisów producenta:
100 ml mieszanki NEOCATE LCP przygotowuje się z 3 miarek proszku o wadze 4,9 g , co daje stężenie mieszanki 15% i wartość osmotyczną 360 ml/mOsmol. Takie stężenie odpowiada tolerancji fizjologicznej przewodu pokarmowego małego dziecka (340 – 360 mOsmol).
W przypadku NEOCATE Advance stosuje się inne zasady sporządzania mieszanki, gdyż do 100 ml wody dodaje się jedną miarkę proszku (25g), co daje stężenie 25% i podnosi wartość osmotyczną mieszanki do 610 mOsmol.
Mając na względzie omówioną wcześniej możliwość wystąpienia niepożądanego efektu osmotycznego, należy rozważyć zmniejszenie stężenia procentowego obu preparatów oraz obciążenia osmotycznego przewodu pokarmowego w początkowym okresie ich wprowadzania (2-3 dni) , poprzez zmniejszenie ilości proszku dodawanego do wody. Np. rozpoczynać od 2 miarek/100ml wody w przypadku preparatu LCP lub ½ miarki/100ml wody w przypadku preparatu Advance). Zapotrzebowanie kaloryczne leczonego dziecka z alergią pokarmową może zostać pokryte w dwojaki sposób: przygotowując mieszanki według przepisu producenta w określonej objętości na dobę lub w oparciu o wytyczne międzynarodowych i polskich norm zapotrzebowania kalorycznego według wieku opracowanych przez Instytut Żywienia i Żywności oraz Polską Grupę Ekspertów.
Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne według tych wytycznych przedstawia się następująco:
w wieku 0-6 miesięcy – 600 kcal/dobę
wiek 7-12 miesięcy – 700 kcal/dobę
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne wynosi w 1 roku życia - 90 kcal/kg masy ciała.
Zapotrzebowanie energetyczne w wieku 1 – 3 lat wynosi 1000 kcal/dobę - oraz 80kcal/kg masy ciała. Powyższe zapotrzebowanie należy przeliczyć na odpowiedzią liczbę i objętość posiłków na dobę, w zależności od wieku dziecka, pamiętając że:
 wartość energetyczna 100 ml Neocate LCP wynosi 70 kcal
 wartość energetyczna 100 ml Neocate Advance wynosi 100 kcal.
 
Pytanie 5. Po jakim czasie sprawdza się czy dziecko nabyło tolerancję na mieszankę mleczną lub mlekozastępczą – hydrolizat znacznego stopnia frakcji kazeinowej lub białek serwatkowych?
 
Wiek chorującego dziecka, czas postawienia właściwej diagnozy i postać kliniczna alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej - determinują długość okresu leczenia mlekozastępczą mieszanką elementarną. Taką odpowiedź uzasadnia przegląd wybranych publikacji na ten temat.
Elementarna mieszanka mlekozastępcza służy dwojakim celom: diagnostycznemu i leczniczemu.
W celu diagnostycznym wykorzystywana jest najczęściej u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego (dzieci małe) i alergią wielopokarmową (dzieci starsze), u których podejrzewa się nadwrażliwość na zastosowany leczniczo hydrolizat kazeiny lub białek serwatkowych, gdyż mimo jego zastosowania nie uzyskano oczekiwanej poprawy klinicznej. W tym celu w żywieniu tych dzieci wprowadza się na okres 2-3 tygodni (próba eliminacji) mieszankę elementarną. W przypadku uzyskania poprawy klinicznej ponownie powraca się do wcześniej stosowanej mieszanki mlekozastępczej (próba prowokacji). Nawrót objawów klinicznych staje się decyzję o indywidualnym wskazaniu do leczenia pacjenta mieszanką elementarną . Okres leczenia jest nie krótszy niż 9 – 12 miesięcy (od momentu postawienia właściwej diagnozy).
Według dokonanego poniżej przeglądu literatury czas leczenia mieszanką elementarną nie był krótszy niż 9 – 12 miesięcy, zazwyczaj trwał 2-3 lata, a niekiedy dłużej (nawet do 10 lat).
de Boissieu D. i wsp. zastosowali mieszankę elementarną u 16 niemowląt; 13 z nich było w wieku > 10. m.ż. Niemowlęta te demonstrowały objawy przetrwałego, opornego na dotychczasowe leczenie dietetyczne refluksu żołądkowo-przełykowego. U dziewięciorga z nich występowały dodatkowo przewlekłe biegunki i zaburzenia przyrostu masy ciała, ośmioro odmawiało przyjmowania posiłków, pięcioro demonstrowało objawy atopowego zapalenia skóry, a u trojga wystąpiły epizody bezdechu. Po zastosowaniu mieszanki elementarnej już po 3 dniach leczenia zaobserwowano poprawę w zakresie objawów z przewodu pokarmowego i skóry u 13/ 16 leczonych. U wszystkich niemowląt nastąpił przyrost masy ciała oraz poprawa w teście przepuszczalności bariery śluzówkowej.
W kolejnym badaniu ci sami autorzy ocenili grupę 22 niemowląt z alergią na białka mleka krowiego, uczulonych na stosowane w żywieniu hydrolizaty tych białek. Średni wiek rozpoczęcia leczenia mieszanką elementarną wynosił 4,6 miesiąca ±3,7 mies. U 20 niemowląt objawy dotyczyły głównie przewodu pokarmowego (napadowe bóle brzucha - 12, ulewania i wymioty - 14, biegunki nawracające - 11, krwawienia z przewodu pokarmowego - 2). U pięciorga obserwowano zaburzenia przyrostu masy ciała, u siedmiorga rozdrażnienie, u sześciorga zmiany atopowe na skórze, u trojga – obrzęk naczynioruchowy.
Pierwszą próbę tolerancji na stosowane wcześniej hydrolizaty wykonano przed ukończeniem 1. roku życia i powtarzano tę próbę co 6 miesięcy, aż do momentu uzyskania tolerancji na eHF (między 2. a 3. rokiem życia). Czas leczenia tych chorych mieszanką elementarną wynosił od 3 do 30 miesięcy, średnio 11,8, ±8,7 miesiąca.
Po tym okresie wykonywano otwartą próbę prowokacyjną z mlekiem krowim. Obserwowano szybsze uzyskiwanie tolerancji w podgrupie dzieci z alergią na białka mleka krowiego i stosowane wcześniej hydrolizaty, niż w podgrupie dzieci z alergią wielopokarmową (na mleko krowie, hydrolizaty, soję i inne pokarmy). Czworo z badanej grupy nie nabyło tolerancji na białka mleka krowiego i hydrolizaty po ukończeniu 3 roku życia.
W publikacji tego samego zespołu badawczego z roku 2012, przedstawiono leczenie już 52 niemowląt z alergią na białka mleka krowiego oraz hydrolizaty kazeiny i białek serwatkowych.
Autorzy formułują opinię, że najszybciej (do 1. r.ż.) nabywają tolerancję niemowlęta z alergią na białka mleka krowiego i zastosowane hydrolizaty tych białek, przy braku uczulenia na inne pokarmy. Podkreślają, jak bardzo ważne jest wczesne postawienie właściwej diagnozy alergii na białka mleka krowiego, co zapobiega rozwojowi nadwrażliwości na inne produkty pokarmowe (alergii wielopokarmowej). Rozwój alergii wielopokarmowej wydłuża bowiem proces nabywania tolerancji na białka mleka krowiego i wymaga dłuższego stosowanie leczniczego mieszanki elementarnej.
Ważnym więc jest, ażeby właściwą diagnozę postawić odpowiednio wcześnie, przed dywersyfikacją diety niemowlęcia, co zapobiega uczuleniu na inne pokarmy i skraca czas
leczenia dietetycznego, podnosi efektywność stosowanego leczenia i zapobiega rozwojowi alergii wielopokarmowej.
Co daje leczenie mieszanka elementarną? Wprowadzenie mieszanki elementarnej uszczelnia barierę śluzówkową i w ten sposób zapobiega uczuleniu na inne pokarmy wprowadzone do diety dziecka.
Według cytowanych autorów alergia na hydrolizaty białek mleka krowiego manifestuje się albo jako postać izolowana z objawami wyłącznie a przewodu pokarmowego, albo jako postać skojarzona (alergia wielopokarmowa z manifestacją wielonarządową).
Autorzy ci podkreślają także, że atopowe zapalenie skóry rozpoznawane nawet przed 4. miesiącem życia było w ich opinii zawsze skojarzone z reakcją alergiczną nie tylko na białka mleka krowiego/hydrolizaty, ale także w przyszłości na inne niemleczne produkty pokarmowe.
de Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C, et al. Allergy to extensively hydrolysed cow milk proteins in infants: identification and treatment with an amino-acid-based formula. J Pediatr 1997; 131: 744-7
de Boissieu D, Dupont C. time course of allergy to extansively hydrolysed cow’s milk proteins in infants. J Pediatr 2000; 136: 119-20
de Boissieu D, Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cow’s milk proteins in infants: Safety and duration of amino acid-based formula. J Pediatr 2002; 141: 271-3
Hill D i wsp. poddali leczeniu grupę 18 niemowląt z alergią na białka mleka krowiego uczulonych na hydrolizaty frakcji kazeinowej (18) oraz białka sojowego (15). Średni wiek chorych w chwili rozpoczęcia leczenia mieszanką elementarną zawierającą aminokwasy syntetyczne wynosił 7,3 mies. ±0,7 mies. Proces chorobowy u wszystkich leczonych dzieci rozpoczął się w trakcie wyłącznego karmienia piersią, powodując objawy: rozdrażnienia (13), wymiotów (13), biegunki (5), atopowego zapalenia skóry (6) i zahamowania przyrostu masy ciała (4). U wszystkich 18 leczonych niemowląt zaobserwowano poprawę po zastosowaniu mieszanki AAF, w ciągu 14 dni.
Ta grupa chorych pozostawała pod opieką specjalistyczną do 3. roku życia. Do końca 2. roku życia dzieci te otrzymywały mieszankę elementarną oraz dodatkowo produkty pozamleczne, dobrane w oparciu o otwartą próbę prowokacyjną (jabłko, gruszka, mięso kurczaka, jagnięcina, pszenica). W wieku 3 lat tylko troje z z leczonych dzieci nadal wymagało stosowania mieszanki elementarnej. Próbę tolerancji na hydrolizaty i mleko powtarzano w przedziałach czasowych od 6. do 12. miesięcy.
Hill DJ, Hejne RG, Cameron DJS, et al. The natural history of intolerance to soy and extensively hydrolysed formula in infants with multiple food protein intolerance. J Pediatr 1999; 135: 118-121.
Isolauri E i wsp. zastosowali mieszankę elementarną u 23 dzieci z alergią na białka mleka krowiego i atopowym zapaleniem skóry. Średni wiek leczonych wynosił 7 miesięcy. Oceniano skuteczność terapeutyczną oraz dynamikę przyrostu masy ciała i wzrostu oraz stężenie aminokwasów we krwi leczonych mieszanką elementarną oraz porównawczo w grupie niemowląt z alergią pokarmową i a.z.s. leczonych hydrolizatem białek serwatkowych. W obydwu grupach leczonych dzieci obserwowano korzystny efekt leczniczy stosowanych mieszanek mlekozastępczych. Autorzy stwierdzają, że leczenie mieszanką elementarną u dzieci z alergią wielopokarmową winno się stosować do ukończenia przez nie 18 – 20 miesiąca życia. Stosowanie tego rodzaju mieszanki zabezpieczyło prawidłowy przyrost masy ciała i wzrostu leczonych chorych.
Isolauri E, Sűtas Y, Mӓkinen-Kiljunen S, et al. Efficacy and safety of hydrolysed cow mil and amino acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr 1995; 127: 550-7
Unikalny materiał zawarty został w publikacji autorstwa Vanderhoof i wsp. Autorzy leczyli 28 niemowląt z enterocolitis indukowanym pokarmem. Dzieci te, oprócz uczulenia na białka mleka krowiego uczulone były także na stosowane hydrolizaty frakcji kazeinowej lub białek serwatkowych. Dzieciom tym leczniczo zastosowano mieszankę elementarną na okres 2 tygodni. Po tak krótkim okresie u 25 chorych wystąpiła poprawa kliniczna, a u 8 z nich powrócono ponownie do leczenia mieszanką na bazie hydrolizatu frakcji białkowej.
W badaniu oceniono stan błony śluzowej dolnego odcinka przewodu pokarmowego, na podstawie badania sigmoidoskopowego i badania histologicznego wycinków błony śluzowej jelita grubego. Autorzy nie podają dalszych losów klinicznych tej grupy chorych.
Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS, et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: underrecognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997; 131:741-44
Sicherer i wsp. oceniali skuteczność leczniczą i odżywczą mieszanki elementarnej EleCare u 31 dzieci w wieku śr. 23,3 mies. z których 29. miało objawy nadwrażliwości wielopokarmowej, u 17. występowały ostre reakcje alergiczne po spożyciu mleka, 17. miało objawy potwierdzonego eozynofilowego zapalenia przełyku; 13. spośród leczonych chorych nie tolerowało mieszanki mlekozastępczej. Dzieciom tym stosowano leczniczo mieszankę elementarną EleCare średnio przez 21. miesięcy, a czas leczenia wynosił od 7 do 40 miesięcy. Wykazano, że stosowana mieszanka elementarna zabezpieczała zapotrzebowania żywieniowe adekwatne do wieku i pozwalała na właściwy rozwój fizyczny leczonych dzieci (prawidłowa masa ciała i wzrost), przy długoterminowym stosowaniu tego typu żywienia. W badaniach laboratoryjnych obserwowano wzrost stężenia hemoglobiny, ferrytyny w surowicy krwi oraz zmniejszenie odsetka eozynofilii krwi obwodowej.
W publikacjach o charakterze zaleceń lub wytycznych dotyczących leczniczego zastosowania mieszanki elementarnej w alergii na białka mleka krowiego i alergii wielopokarmowej, jako leczenie dietetycznego I.rzutu, na pierwszym miejscu wymienia się dwa wskazania kliniczne: IgE-zależną reakcję wstrząsową ( patrz wyżej ) oraz IgE- niezależną postać tej alergii - eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE).
Eozynofilowe zapalenie przełyku, to postać kliniczna alergii pokarmowej, której podłożem jest przewlekła reakcja zapalna (alergiczno - immunologiczna), indukowana szkodliwym pokarmem (najczęściej białkami mleka krowiego).W oparciu o wyniki testów alergicznych (najczęściej płatkowych) tylko u części chorych pacjentów udaje się ustalić szkodliwy alergen pokarmowy. Aktualnie, zaleca się leczenie skojarzone tej choroby : dietetyczne i przeciwzapalne (steroidoterapię wziewną lub systemową).Leczenie dietetyczne polega na eliminacji wybranych pokarmów z diety chorego i zastosowanie elementarnej mieszanki mlekozastępczej. U małych dzieci do 3. roku życia eliminuje się głównie (białka mleka krowiego, pszenicę, soję), u dzieci starszych i dorosłych stosuje się mieszankę elementarną oraz tzw. dietę eliminacyjną empiryczną 6.ciu pokarmów (six food elimination diet –SFED). Eliminuje się z diety chorego : mleko, jajo, soję, pszenicę, orzechy arachidowe, orzechy, owoce morza). Szkodliwość tych produktów ustala się przy pomocy próby eliminacji – prowokacji. Stosując tego typu dietę oraz wspomaganie farmakologiczne u leczonych pacjentów (szczególnie małych dzieci) uzyskuje się poprawę u około 90% leczonych; przerwanie tego typu leczenia prowadzi do nawrotów.
Liacouras CA. Eosinophilic esophagitis: treatment in 2005.Curr Opin Gastrenterol. 2006;22:147-152.
Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, at al. Eosinophilic esophagitis in children and adults:a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. gastroenterology 2007;133:1342 -63.:
Największe doświadczenie w Polsce, wynikające ze stosowania różnych mieszanek elementarnych oraz liczby leczonych tymi preparatami dzieci, uzyskano w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii w Białymstoku (Kaczmarski M. i wsp.).
W pierwszej analizie oceniono wynik leczenia dietetycznego u 67. dzieci (21 dziewczynek, 65 chłopców) z ciężką postacią alergii na białka mleka krowiego i/lub alergią wielopokarmową. Wiek leczonych dzieci wynosił śr. 14,7 mies. i zawierał się pomiędzy 3. miesiącem a 5. r.ż., a najliczniejszą grupę stanowiły niemowlęca (N – 36; 53,0%). Leczenie z zastosowaniem mieszanki elementarnej EleCare* prowadzono u dzieci hospitalizowanych w klinice oraz u pacjentów objętych opieką specjalistyczną w poradni alergii pokarmowej i gastrologicznej UDSK w Białymstoku, w latach 2005 – 2010. Ciężką postać alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej rozpoznawano w oparciu o klasyfikację Vandenplasa i wsp., uwzględniając występowania i charakterystykę izolowanych i skojarzonych objawów narządowych, kwalifikujące leczone dzieci do jednej z trzech grup.
*Uwaga! aktualnie mieszanka elementarna EleCare jest dostępna tylko na rynku amerykańskim.
 
Grupa I. obejmowała objawy skórne (ciężka postać atopowego zapalenia skóry – SCORAD > 50%).
Grupa II. obejmowała objawy z przewodu pokarmowego (ulewania, wymioty, bóle brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia połykania, eozynofilowe zapalenie przełyku, biegunki), brak przyrostu masy ciała, niedożywienia.
Grupa III. obejmowała objawy wielonarządowe skojarzone (skórne, z przewodu pokarmowego, układu oddechowego, ogólnoustrojowe).
 
Rolę przyczynową alergenów pokarmowych w wyzwalaniu i podtrzymywaniu objawów alergicznych w badanej grupie chorych ustalano wykonując otwartą próbę prowokacji pokarmowej, przy wcześniejszym oznaczeniu asIgE na wybrane alergeny białek mleka krowiego i inne (CAP System). Chorym tym wprowadzono do żywienia mieszankę elementarną EleCare i przeprowadzano ocenę jej skuteczności w oparciu o umowna skalę. Za poprawę całkowitą przyjęto ustąpienie objawów, za poprawę częściową – znaczne ich
złagodzenie, za poprawę nieznaczną – niewielkie złagodzenie objawów z koniecznością stosowania leczenia farmakologicznego (antyalergicznego).
U 1/3 pacjentów stosowano mieszankę elementarną przez okres 6 miesięcy, a u pozostałych do 12 miesięcy lub dłużej. Efekt terapeutyczny z zastosowaniem diety elementarnej w badanej grupie dzieci odnotowano u 90% leczonych chorych. Całkowite ustąpienia stwierdzanych dolegliwości obserwowano u 27% leczonych pacjentów, poprawę częściową uzyskano u 33%, poprawę nieznaczną uzyskano u 35 %. Klinicznej poprawy nie uzyskano u 7% badanych.
Autorzy wnioskują, że skuteczność stosowanego leczenia zależy od formy klinicznej nadwrażliwości pokarmowej, a także od mechanizmu patogenetycznego tej nadwrażliwości. Leczone dzieci z wysokimi stężeniami cIgE i objawami alergii wielopokarmowej wymagały dłuższego leczenia mieszanką elementarną oraz wspomagania farmakologicznego.
Kaczmarski M, Żur E, Kondej-Muszyńska K. Therapeutic and nutritional application of amino acid based elemental formulas in children with food allergies: a preliminary report. Post Dermatol Alergol 2012; 29, 2: 86-93
Cudowska B, Kaczmarski M, Sawicka-Żukowska M. Therapeutic indications to amino acid-based formula in infants with atopic eczema dermatitis syndrome. World Allergy Organization Journal Nov 2007 (3): S292
Kaczmarski M, Wasilewska J, Lasota M. Hypersensitivity to hydrolysed cow’s milk protein formula in infants and young children with atopic eczema / dermatitis syndrome with cow’s milk protein allergy. Rocz Akad Med Bialymst 2005; 50: 274-8
Badaniem potwierdzającym zarówno lecznicze, jak i odżywcze działanie mieszanek elementarnych jest także analiza dokonana przez Berni-Canani i wsp. Badaniem trwającym prawie 2 lata objęto grupę pacjentów w wieku 34,5 – 39,6 miesięcy, z rozpoznaniem alergii na białka mleka krowiego, potwierdzonym wynikiem prowokacji doustnej i testami skórnymi, których leczono preparatami AAF. Były one dobrze tolerowane zarówno przez leczone dzieci z alergią IgE-zależną, jak z IgE-niezaleną alergią na białka mleka krowiego. Żaden z leczonych pacjentów nie manifestował niepożądanych reakcji na stosowana mieszankę, a w czasie 2 tygodni u wszystkich badanych stwierdzono przyrost masy ciała. Berni - Canani R, Nocerino R, Leone L. Tolerance to a new free amino acid-based formula in children with IgE or non-IgE-mediated cow's milk allergy: a randomized controlled clinical trial. BMC Pediatr. 2013 Feb 18;13:24
W przeglądzie powyższych publikacji, jednym z głównych wskazań do leczniczego stosowania mieszanek elementarnych u dzieci z alergią na białka mleka krowiego i/lub wielopokarmową - było uczulenie pacjenta (brak poprawy) po zastosowaniu mieszanki mlekozastępczej - hydrolizatu kazeiny lub białek serwatkowych. Temu problemowi jest poświęcona ostatnia publikacja, która ukazała się w bieżącym roku autorstwa Chauveau i wsp. (list do redakcji PAI, 2016). Dotyczy ona opisu dwojga pacjentów z alergią na białka mleka krowiego, które zareagowały na wprowadzoną leczniczo mieszankę (hydrolizat białek serwatkowych) reakcją na natychmiastową IgE-zależną (pokrzywka uogólniona, reakcja wstrząsopodobna).
Autorzy przypominają, że mieszanki te nie są pozbawione całkowicie właściwości uczulających organizm ludzki, ze względu na zawartość zarówno białka natywnego jak i zróżnicowanej pod względem wielkości masy cząsteczkowej oligopeptydów (residual cow’s milk proteins). Wartością edukacyjną tego doniesienia jest charakter opisanych reakcji klinicznych, gdzie podaż mieszanki mlekozastępczej w celu leczniczym - może wywołać, nieprzewidywalny efekt niepożądany , nawet z zagrożeniem życia leczonego pacjenta. Doniesienie to uzupełnia dotychczasową wiedzę o tym, że około 1 - 10 % dzieci z alergią na białka mleka krowiego przejawia objawy nadwrażliwości na zastosowane im leczniczo mieszanki mlekozastępcze typu hydrolizatów. Przed podjęciem decyzji leczniczej winno się u chorego dziecka wykonać pod tym kątem badanie alergologiczne ( krew – as IgE, lub PTS z kroplą hydrolizatu).
Chauveau A, Nguyen- Grosjean M, Jacquenet S at al. Immediate hypersensitivity to extensively hydrolyzed formulas:an important reminder. Pediatr Allergy Immunol. 2016; 27: 541-43.
Informacje na temat skuteczności leczenia różnych postaci alergii na białka mleka krowiego lub alergii wielopokarmowej, opisane w powyższych doniesieniach, zostały wykorzystane w publikowanych stanowiskach lub wytycznych komitetów żywieniowych międzynarodowych towarzystw naukowych, m.in. Commitee on Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterlogy, Hepatology and Nutrition (2006), Australian Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (2008), World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy (2010), Sekcja Alergii Pokarmowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (2011), Committee of Nutrition of the French Society of Pediatrics (2012), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2013), European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2014).
Efektom wieloletniego stosowania leczniczo-odżywczego mieszanek elementarnych u dzieci z alergią na białka mleka krowiego i alergią wielopokarmową poświęcone są także dwie najnowsze publikacje, zawierające przegląd literatury oraz metaanalizę uzyskanych wyników.
DJ Hill, SH Murch, K Rafferty, et al. The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow's milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2007; 37 (6): 808-22
Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41 (1): 3-25
 
Pytanie 7. kiedy się kończy terapię z Neocate Advance i co dalej?
 
W alergii na białka mleka krowiego - dietę eliminacyjną bezmleczną należy kontynuować przynajmniej do ukończenia 1.o roku życia lub co najmniej przez 6 miesięcy od postawienia diagnozy (Turnbull JL, at al.).
Decyzja o czasie wykonania pierwszej prowokacyjnej próby pokarmowej u dzieci z ciężką lub przetrwałą alergią pokarmową mlekozastępczą mieszanką elementarną ( AAF) winna być ustalana indywidualnie dla każdego leczonego dziecka. W przypadku ciężkiej postaci alergii na białka mleka krowiego z wywiadem wstrząsowym lub u niemowląt z przebytym epizodem enterocolitis indukowanego pokarmem (FPIES) próbę prowokacji (ze względu na zagrożenie wstrząsem) należy wykonać zawsze w warunkach szpitalnych.
Przed podjęciem decyzji o wykonaniu próby prowokacyjnej z mlekiem krowim lub hydrolizatem białek mleka krowiego - w ciężkiej IgE -zależnej alergii na białka mleka krowiego - należy określić ryzyko wystąpienia anafilaksji !!!
Służą temu wykonane odpowiednie wartości badań alergologicznych tj. oznaczone metodą immuno CAP - alergenowo specyficzne przeciwciała w klasie IgE (asIgE) przeciwko białkom mleka krowiego lub jego frakcjom: 5,0 kU/l u dzieci poniżej 2 lat oraz 15,0 kU/l u starszych dzieci. Dla punktowych testów skórnych (PTS) z alergenami mleka krowiego u dzieci poniżej 2.go roku życia średnica bąbla winna być mniejsza od 8 mm, a u dzieci starszych – 6 mm.
Vassillopoulou K, Konstantinou G, et al. Reintroduction of cow’s milk in milk-allergic children: safety and risk factors. Int Arch Allergy Immunol. 2008; 146: 156-61 W IgE –niezależnej alergii na białka mleka krowiego proponuje się wykonanie z mlekiem - atopowego testu płatkowego (ATP).
Ryzykiem wystąpienia anafilaksji w trakcie próby prowokacyjnej z mlekiem jest przebycie przez chore dziecko (wywiad) epizodu enterocolitis indukowanego pokarmem - FPIES.
Nocerino R, Granata ,et al. Atopy patch test are usefull to predict oral tolerance in children with gastrointestinal symptoms related to non IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergy 2013.; 68:246-8. Aktualnie wskazuje się na dwa nowe testy: as IgE przeciw kazeinie oraz ocenę specyficznej reaktywności bazofili wobec alergenów mleka krowiego.
Ford LS, Bloom KA, Nowak-Węgrzyn, et al. Basophil reactivity, wheal size and immunoglobulin levels distinguish degrees of cow’s milk tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131; 180-6.
Od wartości tych parametrów zależy wybór preparatu do prowokacji oceniającego stopień tolerancji organizmu leczonego dziecka z alergią na białka mleka krowiego/wielopokarmową. Należy także uwzględnić rodzaj dolegliwości oraz ciężkość przebiegu choroby i dokonując wyboru oceny tolerancji. Zazwyczaj po roku leczenia mieszanką AAF - próbą prowokacyjną rozpoczyna się ze stosowaną wcześniej (przed AAF) mieszanką eHF. Jeśli próba jest dodatnia u dzieci chorych do lat 3.ch - powtarzamy ją co 6 miesięcy; po 3.roku życia - 1 raz w roku (licząc od daty poprzedniej prowokacji) .
Przy ujemnym wyniku próby z eHF, kolejną próbą do prowokacji może być mieszanka z częściowo zhydrolizowaną frakcją białkową (mieszanka pHF- HA). Postępowanie w/g schematu opisano powyżej. Do oceny tolerancji wykorzystuje się także mleko znajdujące się w wypiekach (muffinki ). Próby oceny tolerancji białek mleka krowiego winno się kończyć mlekiem: przegotowanym albo surowym - bezlaktozowym lub pełnym Taki schemat postępowania opracowany przez C. Venter i wsp. nazywa się „drabiną mleczną – the map milk ladder” (kserokopia). Z tego schematu postepowania winni korzystać lekarze chorych dzieci z alergią na białka mleka krowiego we współpracy z dietetykiem , pacjentem i jego rodziną. Dziecko tolerujące do 30 ml pełnego mleka uznaje się nadal za alergiczne. Docelowa trwała tolerancja 200 ml jest uznawana za powrót do zdrowia dziecka z alergią na białka mleka krowiego (Dupont CH).
Groetch M, Nowak - Węgrzyn A. Practical approach to nutrition and dietary intervention in pediatric food allergy. Pediatr Allergy Immmunol. 2013; 24: 212-21. Venter C, Brown T, Shah N , at al. Diagnosis and management of non- IgE mediated cow’s milk allergy in infancy – a UK primary care practical guide. Clin Translat. Allergy 2013; 3: 1-11.
Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41 (1): 3-25
Dupont CH. How to reintroduce cow’s milk? Pediatr Allergy Immunol. 2013;24;627-32.
Dupont CH Chouraqui JP, de Boissieu D, at al. Dietary treatment of protein cow’s milk allergy in childhood: a commentary by the Committee on Nutrition of the French Society of Pediatrics. Brit J Nutrition.2012;107:325 -38.
 
Pytanie 8. do jakiego wieku dzieci stosują Neocate ? 
 
Zdecydowana większość leczonych wymaga stosowania tego typu mieszanki do 2- 3. roku życia (patrz wyżej p.7.); część dzieci do 5.roku, a pozostała grupa leczonych do 10 lat a nawet dłużej (eozynofilowe zapalenie przełyku, enteropatia z naciekami eozynofilowymi w wieku młodzieżowym i dorosłym).
Mieszanki elementarne (AAF) przepisuje się na recepcie; odpłatność ryczałtowa. Lekarz diagnozująca chorobę w oddziale szpitalnym lub poradni specjalistycznej (alergologicznej, gastrologicznej, dermatologicznej, pulmonologicznej) winien wydać zaświadczenie z treści którego wynika, że leczenie tym preparatem dotyczy ciężkiej postaci alergii pokarmowej /wielopokarmowej lub uczulenia na dotychczas stosowane mieszanki mlekozastępcze - hydrolizaty białek mleka krowiego (należy podać kod choroby wg ICD-10). Lekarz p.o.z., który będzie wystawiał recepty na mieszanki elementarne, powinien posiadać takie zaświadczenie w dokumentacji dziecka.
Uwaga!
Lekarz p.o.z., podejrzewając ciężką postać alergii pokarmowej u leczonego dziecka, u którego zastosowanie hydrolizatu białek mleka krowiego (mieszanka eHF) oraz wspomagającego leczenia farmakologicznego nie przyniosło oczekiwanej poprawy, może w dalszym leczeniu dietetycznym zastosować mieszankę elementarną. Decyzję tę należy uzasadnić w dokumentacji leczonego dziecka, a następnie skierować dziecko na konsultację specjalistyczną (AOS – Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna). Każdy etap takiego postępowania, właściwie i szczegółowo opisany w dokumentacji dziecka, stanowi uzasadnienie postępowania diagnostyczno-leczniczego na wypadek kontroli NFZ. World Allergy Organization zaleca stosowanie diety eliminacyjnej do ukończenia 2. roku życia, ale jak wykazano w przeglądzie piśmiennictwa (p.7.) ta choroba alergiczna w różnych jej postaciach nie kończy się u większości chorych w tym wieku. Uzasadnione kontynuowanie leczenia tego typu mieszanką AAF u dzieci starszych mieści się w pojęciu „indywidualnej terapii danego pacjenta”(sic!).
Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, at al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Org. J.2010;3 (4): 57-161.
Koleztko S, Niggeman B, Arato A, at al. Diagnostic Approach and Management of Cow’s Milk Allergy in Infants and children. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. IPGN. 2012; 55: 221-229.